Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Usia

Jenis Kelamin
Laki-lakiPerempuan

Anak ke-

Asal TK/RA

RT/RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

Provinsi

Nama Ayah

Pendidikan Ayah

Tempat Lahir Ayah

Tanggal Lahir Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Bulanan Ayah
—Please choose an option—Kurang dari Rp 1.000.000Rp 1.000.000 - Rp 3.000.000Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000Rp 5.000.000 - Rp 10.000.000Lebih dari Rp 10.000.000

No HP Ayah

Email

Nama Ibu

Pendidikan Ibu

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Bulanan Ibu
—Please choose an option—Kurang dari Rp 1.000.000Rp 1.000.000 - Rp 3.000.000Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000Rp 5.000.000 - Rp 10.000.000Lebih dari Rp 10.000.000

No HP Ibu

Jika Ya, jenis kebutuhan khusus:
Pilih Salah SatuAutismeADHDSpeech DelaySlow LearnerLainnya

Jika Lainnya, sebutkan

Riwayat pemeriksaan psikolog/dokter (jika ada):

Kebutuhan pendampingan khusus(pilih ya/tidak)
Pilih Salah SatuYaTidak

Ciri Fisik Khusus

Alergi Makan

Punya gadget sendiri (pilih ya/tidak)
Pilih Salah SatuYaTidak

Berapa jam biasa main hp setiap hari?

Berapa jam nonton TV setiap hari?

Waktu tidur jam berapa?

Waktu bangun jam berapa?